Wprowadzenie

Tak zwana mądrość ludowa, akceptowana powszechnie w wielu krajach słabo rozwiniętych dotkniętych epidemią HIV/AIDS, jak również doniesienia z kilku badań naukowych sugerują, że zabieg obrzezania może stanowić dla mężczyzn ochronę przed zakażeniem wirusem HIV. W związku z tym nawet Światowa Organizacja Zdrowia rekomenduje, by w krajach dotkniętych w wysokim stopniu problemem HIV/AIDS zalecać mężczyznom dobrowolne podanie się medycznemu zabiegowi obrzezania, traktowanemu jak jedna z metod profilaktyki zakażeń HIV.

Bliższe przyjrzenie się badaniom, które stanowiły podstawę do podjęcia tej decyzji, wzbudza jednak wiele uzasadnionych wątpliwości.

Po pierwsze dlatego, że niektóre reprezentatywne dla populacji badania przynosiły wyniki zupełnie odwrotne: zakażenie HIV częściej stwierdzano wśród mężczyzn obrzezanych. Po drugie, aby przynieść jakiekolwiek wymierne efekty dla profilaktyki HIV/AIDS w skali danego kraju, obrzezanie musiałoby być zabiegiem stosowanym powszechnie (według niektórych modeli teoretycznych w krótkim czasie musiałoby zostać poddanych temu zabiegowi 80% mężczyzn w krajach rozwijajacych się). Po trzecie, nie powinno się stwarzać wrażenia, że obrzezanie jest metodą zapobiegania transmisji zakażenia HIV nawet w części równie skuteczną jak inne względnie efektywne metody, takie jak stosowanie prezerwatyw, ograniczenie ilości kontaktów seksualnych czy wstrzemięźliwość płciowa. Po czwarte, do zakażenia HIV może dojść w czasie samego obrzezania, zwłaszcza że w wielu krajach ma ono raczej status rytuału inicjacyjnego niż zabiegu medycznego, dokonywane jest w dość późnym wieku (nawet u starszych nastolatków lub dorosłych), przy użyciu prymitywnych narzędzi, w warunkach, które nie spełniają podstawowych wymogów higienicznych. W dodatku do obrzezania może dojść już po wcześniejszym zakażeniu HIV w wyniku podjęcia współżycia seksualnego z osobą zakażoną lub na innej drodze, co zamazuje obraz obserwowanych zależności.

Formułowane są również inne zastrzeżenia, w tym dotyczące metodologii badań naukowych nad skutecznością obrzezania w zapobieganiu zakażeniu HIV u mężczyzn, które podważają sensowność rekomendowania obrzezania jako metody ograniczającej ryzyko zakażenia HIV.

Naukowcy ze Stanów Zjednoczonych, Lesotho i Indii postanowili przyjrzeć się bliżej temu problemowi na przykładzie Królestwa Lesotho, niewielkiego, niespełna dwumilionowego afrykańskiego państewka, w którym według UNAIDS nawet jedna czwarta osób w przedziale wiekowym 15-49 lat jest zakażona HIV. Doniesienia z badań zostały opublikowane w PLoS ONE w wydaniu z dnia 29 listopada 2011.

Podstawowy problem polega na tym, że badania prowadzone dotąd nad skutecznością obrzezania mężczyzn w zapobieganiu transmisji zakażeń HIV często nie opierały się na danych obiektywnych, np. oględzinach narządów płciowych dokonywanych przez lekarza lub inny personel medyczny, ale bazowały na przede wszystkim na słownych deklaracjach osób badanych.

"Oceny dotyczące stopnia powszechności obrzezania, dostępne osobom zajmującym się planowaniem i wdrażaniem rozwiązań w dziedzinie polityki zdrowotnej (takie jak dane pochodzące z Lesotho Demographic Health Survey czy innych badań przekrojowych), bazują na słownych deklaracjach badanych - komentują sprawę naukowcy. - Tymczasem w szeregu badań, w których sprawdzano trafność klasyfikacji badanych pod względem obrzezania, dokonywanych w różnych warunkach (w tym również w zależności od tego, czy klasyfikacji dokonywano jedynie na podstawie deklaracji osób badanych czy na podstawie wyników badania lekarskiego), wykazano duże rozbieżności między różnymi sposobami zbierania danych".

Zarówno w samym Lesotho, jak i w niektórych innych krajach, w tym w Malawi, odnotowano, że zakażenie HIV - wbrew rekomendacjom WHO - jest nieco częstsze wśród mężczyzn obrzezanych. Zgodne z wynikami Lesotho Demographic Health Survey (LDHS) z 2004 roku 23% mężczyzn deklarujących obrzezanie jest nosicielami HIV, w porównaniu z 15% nosicieli HIV wśród mężczyzn deklarujących nieobrzezanie. Wyniki LDHS z 2009 roku wskazują na podobną tendencję (odpowiednio 21% i 16% nosicieli).

Przebieg badań

W badaniach porównano dane zebrane w ramach Lesotho Demographic and Health Survey (LDHS) z danymi z badań lekarskich kandydatów na żołnierzy, które uzyskano przy współpracy z Siłami Zbrojnymi Lesotho (Lesotho Defence Force, LDF).

W okresie od marca do kwietnia 2009 proponowano dobrowolne uczestnictwo w badaniach wszystkim mężczyznom zgłaszającym się do LDF i przechodzącym z tego powodu badania lekarskie. Spośród 312 kandydatów 241 (77%) zgodziło się na dobrowolne wzięcie udziału w badaniach, a z tej grupy wyniki uzyskane od 239 osób nadawały się do dalszych analiz.

Kandydatom do wojska, młodym mężczyznom w wieku 18-25 lat, najpierw zadawano proste pytanie: "Czy jesteś obrzezany?", na które można było udzielić odpowiedzi: "tak" lub "nie". W przypadku potwierdzenia obrzezania przeprowadzano z badanym wywiad, w którym zbierano dalsze szczegółowe informacje na temat okoliczności dokonania zabiegu oraz inne dane biograficzne.

Następnie w toku oględzin narządów płciowych, których dokonywano w czasie badania lekarskiego, sprawdzano, czy i w jakim stopniu badany był obrzezany. Stopień obrzezania oceniano na czteropunktowej skali szacunkowej - od 1 (nieobrzezany) do 4 (całkowite usunięcie napletka).

Wnioski

"Z 239 badanych 175 (73,2%) przyznało, że nie są obrzezani; spośród owych 175 mężczyzn u 95,4% w wyniku oględzin lekarskich nie stwierdzono oznak obrzezania, a u pozostałych 4% stwierdzono obrzezanie częściowe lub naturalnie skrócony napletek - autorzy referują wyniki swoich badań. - W grupie badanych, którzy deklarowali, że nie są obrzezani, znalazł się ponadto jeden mężczyzna (0,6%), u którego w toku oględzin stwierdzono pełne obrzezanie".

Już te wyniki badań wskazują, że grupa mężczyzn deklarujących brak obrzezania nie jest jednorodna pod względem stopnia obrzezania, a mogą się w niej z różnych względów znaleźć także badani częściowo lub całkowicie obrzezani.

"Wśród badanych deklarujących, że są obrzezani (n = 64, 26,8% wszystkich osób badanych), w badaniu lekarskim stwierdzono, że u 23,4% nie ma żadnych oznak obrzezania, u 26,6% stwierdzono obrzezanie częściowe, a tylko u 50% stwierdzono całkowite usunięcie napletka - kontynuują naukowcy. - Stopień obrzezania różnił się istotnie w zależności od tego, kto wykonywał obrzezanie".

W grupie obrzezanych przez personel medyczny pełne obrzezania stanowiły 73,3%, a w grupie obrzezanych w toku rytuałów inicjacyjnych - zaledwie 27,6%.

Co zastanawiające, stwierdzona na podstawie oględzin lekarskich częstość obrzezania u młodych mężczyzn, zgłaszających się w Lesotho do wojska, była znacznie niższa niż w populacji ogólnej, jednak z zastrzeżeniem, że dane dotyczące populacji ogólnej były oparte jedynie na deklaracjach osób objętych badaniami Lesotho Demographic and Health Survey (LDHS). Być może decydujące znaczenie mają tu czynniki kulturowe - ponieważ obrzezanie jest elementem rytuałów inicjacyjnych, które mają świadczyć o męstwie przechodzących je chłopców i młodych mężczyzn, badani odczuwają presję, by fałszywie przyznawać się do bycia obrzezanym.

"Wyniki tych przekrojowych badań, przeprowadzonych wśród kandydatów na żołnierzy LDF, dostarczają kolejnych dowodów na to, że podział osób badanych pod względem stopnia obrzezania dokonywany na podstawie deklaracji badanego jest w wysokim stopniu podatny na błędy - konkludują autorzy. - Na podstawie badań lekarskich tylko u 50% badanych, którzy pierwotnie deklarowali bycie obrzezanym, stwierdzono pełne obrzezanie, a u dalszych 27% jedynie obrzezanie częściowe. Liczba badanych, którzy zadeklarowali bycie obrzezanym (27% wszystkich badanych), w przypadku naszych badań również jest znacznie niższa niż w badaniach LDHS z 2004 i 2009 roku (odpowiednio: 48% i 52%)".

Jakie to może mieć konsekwencje dla promocji obrzezania jako metody zapobiegania transmisji zakażeń HIV?

"Rozbieżności między stanem faktycznym a deklaracjami badanych, stwierdzone w naszych badaniach, wskazują, że dane pochodzące z badań populacyjnych, prowadzonych pod kątem oceny związku między obrzezaniem a ryzykiem zakażenia HIV, powinny być interpretowane z odpowiednią ostrożnością. Skala stwierdzonych rozbieżności może okazać się wystarczająca, by wyjaśnić zaobserwowane związki wyższych wskaźników zakażeń HIV z wyższymi wskaźnikami obrzezania, jakie wystąpiły w Lesotho czy w Malawi. Nieuwzględnienie innych istotnych zmiennych, takich jak poddanie się obrzezaniu już po inicjacji seksualnej czy ryzyko zakażenia HIV w trakcie rytualnego obrzezania, również może wyjaśniać obserwowane powiązania".

Autorzy badań zaznaczają ponadto, że promowanie obrzezania jako metody mającej obniżać ryzyko zakażenia HIV powinno wiązać się z jasnym określeniem, o jaki rodzaj obrzezania chodzi i w jakich warunkach powinno być ono przeprowadzane.

"W miarę jak kolejne kraje, w których HIV dotyka znacznej części populacji, zaczynają wdrażać rekomendacje WHO w zakresie promowania dobrowolnego medycznego obrzezania mężczyzn, potrzeba posiadania precyzyjnych danych na temat rzeczywistej częstości obrzezania staje się nawet bardziej istotna. Dlatego dopóki w przyszłych badaniach nie zostaną udokumentowane inne skuteczne metody zbierania informacji na temat obrzezania, wszelka ocena stanu obrzezania, jak i nosicielstwa HIV, powinna bazować na danych zebranych w toku profesjonalnych badań lekarskich".

Referencje dokumentu: Thomas AG, Tran BR, Cranston M, Brown MC, Kumar R, et al. (2011) Voluntary Medical Male Circumcision: A Cross-Sectional Study Comparing Circumcision Self-Report and Physical Examination Findings in Lesotho. PLoS ONE 6(11): e27561. doi:10.1371/journal.pone.0027561