W genomice i neuronauce, dwóch dziedzinach o podstawowym znaczeniu dla psychiatrii, byliśmy w ciągu ostatnich dwudziestu lat świadkami wprost rewolucyjnego postępu naukowego. Tymczasem metody diagnostyki i leczenia pacjentów z zaburzeniami psychicznymi praktycznie się nie zmieniły. Jednocześnie zatrważająco wrasta liczba osób cierpiących z powodu zaburzeń psychicznych, co staje się poważnym problemem dla zdrowia publicznego w wielu krajach świata. Zaburzenia psychiczne należą obecnie na świecie do najczęstszych przyczyn niepełnosprawności i podobnie jak AIDS czy nowotwory stają pilnym wyzwaniem, a także coraz częstszą przyczyną zgonów.

Tydzień Mózgu

Jeżeli psychiatria chce sprostać tym wyzwaniom, zaburzenia psychiczne muszą zacząć być traktowane przede wszystkim jako zaburzenia mózgu.

Taką myślą przewodnią rozpoczyna swój artykuł pt. Psychiatria jako dyscyplina neuronauk klinicznych (Psychiatry as a Clinical Neuroscience Discipline) dwóch autorów: dr Thomas Insel, dyrektor amerykańskiego Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego, i dr Rémi Quirion, pełniący (między innymi) funkcję dyrektora naukowego Research Centre w Douglas Institute i profesora Wydziału Psychiatrii na McGill University.

Nie wypada się z tą tezą nie zgodzić, mimo że tak zdecydowanie jednostronne i redukcjonistyczne postawienie sprawy może, przynajmniej początkowo, budzić zrozumiały sprzeciw bardziej "humanistycznie" nastawionych psychiatrów, psychologów klinicznych i psychoterapeutów, dla których w patogenezie zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania, obok endogennych czynników biologicznych, nadal ważną rolę odgrywają czynniki psychospołeczne.

"W przeszłości chorobę psychiczną rozpoznawano wówczas, gdy nie stwierdzano organicznych uszkodzeń mózgu. Choroba psychiczna stawała się zaburzeniem neurologicznym w momencie, gdy wykrywano organiczne uszkodzenie mózgu" - kontynuują autorzy. "Jednak wraz z nadejściem ery funkcjonalnego neuroobrazowania wzorce aktywności mózgowej, związane z normalnymi i patologicznymi doznaniami psychicznymi, mogą zostać uwidocznione, włączając w to identyfikację nieprawidłowych wzorców aktywności mózgowej, mimo braku możliwego do zidentyfikowania uszkodzenia struktury mózgu". Oznacza to konieczność przedefiniowania wielu kluczowych w psychiatrii i psychologii klinicznej pojęć.

Nowoczesna psychiatria musi bazować na współczesnych osiągnięciach neuronauk, genomiki i innych dyscyplin, których dynamiczny rozwój dokonuje się dzięki postępowi technologicznemu, a to oznacza, że kształcenie psychiatrów musi wyglądać w przyszłości nieco inaczej niż dotychczas.

"Zdajemy sobie również sprawę, że praktykowanie psychiatrii - w porównaniu do innych dziedzin medycyny - wymaga specjalnych umiejętności interpersonalnych i wiedzy o zachowaniu człowieka, co będzie bardzo potrzebne w nadchodzącej erze dominacji technologii" - Insel i Quirion, jak się wydaje, łagodzą swoje stanowisko. "Jednak włączenie do psychiatrii osiągnięć neuronauk w taki sposób, by nie zatracić tak istotnego w psychiatrii rozumiejącego nastawienia w stosunku do ludzkich zachowań i stanów uczuciowych, nadal pozostaje wyzwaniem".

W jakich dziedzinach dobry współczesny psychiatra nie powinien być ignorantem? Autorzy artykułu stawiają lekarzom tej specjalności poprzeczkę dość wysoko.

Przede wszytskim, psychiatria nie powinna ignorować osiągnięć współczesnej genomiki, ponieważ wiele zaburzeń psychicznych, jak wskazują coraz liczniejsze badania, ma złożone i udowodnione podłoże genetyczne. Należą tu schizofrenia, autyzm, zaburzenia afektywne dwubiegunowe, a nawet podatność na uzależnienia. Genomika różnic indywidualnych może wkrótce okazać się niezastąpionym narzędziem diagnosty i terapeuty w przewidywaniu ryzyka zachorowania czy skuteczności danego typu terapii. Nie można również pomijać epigenomiki, która pozwala na uzyskanie lepszego wglądu w interakcję geny-środowisko i jej skutki dla zdrowia psychicznego.

Jakie wstrząsy czekają jeszcze współczesną psychiatrię i jakie będzie ich źródło?

"Jednym z najważniejszych osiągnięć programu Human Genome Project - kontynuują autorzy artykułu - było odkrycie, że liczba ludzkich genów wynosi w przybliżeniu 23 tysiące, z czego być może nawet 50% ulega ekspresji w mózgu. Wygląda na to, że do całkiem niedawna 99% literatury naukowej z dziedziny neurochemii zaburzeń psychicznych koncentrowało się na mniej niż 1% ludzkiego genomu. Większość genów koduje wiele białek, więc liczba rodzajów białek w mózgu bez wątpienia przekracza 100 tysięcy. Wobec tych danych teorie wiążące zaburzenia psychiczne jedynie z kilkoma z monoaminami, takimi jak serotonina czy dopamina, wydają się po prostu naiwne, w miarę jak kolejne badania donoszą o olbrzymich wprost ilościach nowych białek odkrywanych w mózgu".

Psychiatria będzie musiała zmierzyć się z wielką ilością nowych danych, dostarczanych przez nowo powstałe dziedziny nauki, w tym proteonomikę i metabolonomikę, które próbują zidentyfikować wszystkie białka i całe szlaki metaboliczne, związane z danym rodzajem zaburzeń psychicznych, a także towarzyszące im biomarkery - potencjalnie przydatne we wczesnej diagnostyce.

"Ze stwierdzenia, że zaburzenia psychiczne są istocie zaburzeniami mózgu, wynika, że w przyszłości psychiatra musi być również dobrze wykształconym specjalistą od mózgu. W rzeczy samej, psychiatrzy i neurolodzy powinni stać się klinicystami w zakresie nauronauk, znajdując zastosowanie dla osiągnięć neuronauk w opiece nad pacjentami z zaburzeniami mózgu."

Czy przejście od psychiatrii do neuropsychiatrii oznacza porzucenie dotychczasowej domeny tej dyscypliny - złożonej, a jednocześnie subtelnej, pełnej zakamarków i tajemnic ludzkiej psychiki? Insel i Quirion utrzymują, że niekoniecznie:

"Badanie procesów nieświadomych, motywacji czy mechanizmów obronnych, dotychczas wyłączna dziedzina psychoanalizy, znalazło się obecnie w polu zainteresowania neurpsychologii poznawczej. Neuropsychologia systemów dokona w ciągu nadchodzącej dekady przeformułowania takich pojęć, jak uwaga i emocje, podobnie jak całkowicie zmieniła nasze rozumienie języka i spostrzegania w ubiegłym dziesięcioleciu".

Psychiatrzy, korzystając z osiągnięć neuronauk, nie powinni jednak rezygnować ze swoistych cech swojego warsztatu pracy:

"Potrzeba pogłębionego zrozumienia w relacji interpersonalnej oraz wykorzystanie niefarmakologicznych środków leczenia, o udowodnionej naukowo skuteczności (od psychoedukacji po terapię poznawczo-behawioralną), pozostaną w przyszłości narzędziami skutecznego lekarza w równym stopniu, jak w dniu dzisiejszym. Podobnie, jak w przypadku rehabilitacji, która bywa niezbędna po postawieniu diagnozy i udzieleniu pomocy lekarskiej bezpośrednio ratującej życie i zdrowie, psychiatra w coraz większym stopniu powinien stawać się członkiem zespołu, który zapewni choremu możliwość odpowiedniej do danych warunków kulturowych rehabilitacji psychospołecznej obok zastosowania leków, które mają pomóc osobie z zaburzeniami psychicznymi wrócić do produktywnego i satysfakcjonującego życia".

[Tłum./oprac. C. O. Reless]

Referencje dokumentu: Thomas R. Insel, MD; Remi Quirion, PhD, FRSC, CQ, Psychiatry as a Clinical Neuroscience Discipline